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阿蘇市ホーム＞くらし＞介護保険＞阿蘇市介護保険様式集

　阿蘇市介護保険に係る様式のうち、被保険者から市に提出するものを掲載しております。
　ダウンロードしてご利用ください。

• 要介護・要支援認定申請関係
  
  • 介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新兼用）（57KB）
  • 介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書（60KB）
  • 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下書（46KB）


• 居宅サービス計画作成依頼
  
  • 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（61KB）


• 負担限度額認定申請
  
  • 介護保険負担限度額認定申請書（48KB）
  • 介護保険特定負担限度額認定申請書（特別養護老人ホームの要介護旧措置者に関する認定申請）（53KB）
  • 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（特別養護老人ホームの要介護旧措置者に関する認定申請）（47KB）


• 高額介護サービス費支給申請
  
  • 介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書（52KB）


• 住宅改修費支給申請
  
  • 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（100KB）
  • 住宅改修が必要な理由書（54KB）
  • 住宅改修が必要な利用書（78KB）
  • 写真貼付台紙（59KB）
  • 住宅改修承諾書（57KB）
  • 模様替え等承諾申請書（阿蘇市営住宅の場合）（42KB）
  • 介護保険住宅改修完了届（41KB）


• 福祉用具購入費支給申請
  
  • 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（102KB）
  • 福祉用具が必要となる理由書（36KB）


• 介護保険被保険者証等交付申請
  
  • 介護保険　被保険者証等再交付申請書（54KB）


• 過誤調整依頼書
  
  • 介護給付費明細書過誤調整依頼書（44KB）


• おむつ代に係る医療費控除申請
  
  • おむつ代の医療費控除の証明に係る必要事項確認依頼書兼確認書（65KB）

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