様式第18号(第24条関係)
下水道使用料金減免申請書
令和　　年　　月　　日　

　阿蘇市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞　
(電話　　　　　　　　　　　　)　

　次のとおり下水道使用料金の減免を申請します。	
排水設備設置場所	　阿蘇市　　　　　　　　　　　　　番地	
区　　分	水道水、水道水以外の水、併水	汚水排水量	1月当たり　　　トン	
使用料の額	令和　　　　　　年度　第　　　　　　月分　　　　　　　　　　円	
減免を受けようとする理由	　	
備考	調査　　　　　　年　　月　　日	

上水道管(量水器より宅内側)漏水修理証明書
令和　　年　　月　　日

阿蘇市土木部上下水道課長　様

住　所
修理業者　名　称
電　話

このことについて、下記漏水修理をしたこと及び漏水していた上水道水が、下水道管に流入していないことを証明します。
下水道使用者
住所及び氏名	阿蘇市	氏名	
修理年月日	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
漏水の理由
(○を付けてください)	①自然漏水
②その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
修 理 箇 所		
(修理箇所見取り図)	
※見取り図は、平面図上に量水器及び修理箇所の位置を示してください。