様式第7号(第7条関係)
申請者の記入欄	重度心身障害者医療費助成申請書
年　　月　　日
　阿蘇市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　
次のとおり、　　　　　　年　　月分の医療費の助成を申請します。	
	受給資格者氏名	　	受給者番号	　	
	当該月の他の世帯員の受給状況（高額療養費該当分のみ）	氏名	　	医療機関名	　	支払額	　	
		氏名	　	医療機関名	　	支払額	　	
		氏名	　	医療機関名	　	支払額	　	
医療機関等の記入欄	医療機関	診療月	年　　　　　月分	保険種別	　	
		入院	日数	日	総点数	点	定率一部負担金	円	
		通院	日数	日	総点数	点	定率一部負担金	円	
							薬剤一部負担金	円	
		　上記の一部負担金額を受領しました。
　　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　	
	調剤薬局	調剤	日数	日	総点数	点	定率一部負担金	円	
							薬剤一部負担金	円	
		　上記の一部負担金額を受領しました。	処方医療機関	　	
		　　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　	
市町村記入欄	　	一部負担金額①	高額療養費②	附加給付額③	自己負担額④	助成額①－(②＋③＋④)	
	入	　	　	　	　	　	
	外	　	　	　	　	　	
	薬	　	　	　	　	　	
(注)医療保険各法の規定に基づき、高額療養費の支給の受けることができる場合は、高額療養費決定通知等を添付してください。