阿蘇市介護保険に係る様式のうち、被保険者から市に提出するものを掲載しております。
ダウンロードしてご利用ください。
要介護・要支援認定申請
居宅サービス計画作成依頼
要介護認定等の資料提供に係る申出
- （注）申出の際には市区町村より指定された事業所又は施設の職員であることを証明する書類の写し及び契約書の写し（事業所と利用者双方の押印があるページのみで可）を提示してください。
- （注）郵送で申出される場合は、上記１の書類の写し及び返信用封筒（94円の切手を貼付）を同封してください。
- （注）資料代としてコピー（複写等）の料金が必要です。資料を発行する際に同封する納付書で納付してください。
負担限度額認定申請
高額介護サービス費支給申請
住宅改修費支給申請
| 居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書 | word版[26KB] | pdf版[97KB] |
| 住宅改修が必要な理由書 | excel版[78KB] | pdf版[8KB] |
| 写真貼付台紙 | excel版[37KB] | pdf版[3KB] |
| 住宅改修承諾書 | word版[26KB] | pdf版[45KB] |
| 模様替え等承諾申請書（阿蘇市営住宅の場合） | pdf版[41KB] | |
| 住宅改修完了届 | word版[30KB] | pdf版[52KB] |
| 居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） | word版[52KB] | pdf版[128KB] |
| 住宅改修の手引き | pdf版[154KB] | |
| よくある質問（厚生労働省ホームページより） | excel版[69KB] | |
（注）市と受領委任払契約を結んだ事業所で、住宅改修を受領委任払で行う場合は「居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）」の様式を提出してください。
福祉用具購入費支給申請
| 居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 | word版[26KB] | pdf版[84KB] |
| 福祉用具が必要となる理由書 | excel版[27KB] | pdf版[47KB] |
| 居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） | word版 | pdf版 |
（注）市と受領委任払契約を結んだ事業所で、福祉用具購入を受領委任払で行う場合は「居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）」の様式を提出してください。
軽度認定者に係る福祉用具貸与申請
| 軽度認定者に係る福祉用具貸与承認申請書 | excel版[18KB] | pdf版[139KB] |
| 福祉用具貸与に関する意見書（主治医の意見書） | word版[14KB] | pdf版[46KB] |
| 特殊寝台及び特殊寝台付属品貸与のためのケアマネジメントシート | excel版[27KB] | pdf版[55KB] |
| 移動用リフト（昇降座いす）貸与のためのケアマネジメントシート | excel版[27KB] | pdf版[78KB] |
| 車いす(電動車いす)及び車いす付属品貸与のためのケアマネジメントシート | excel版[27KB] | pdf版[133KB] |
| 認知症老人徘徊感知機器貸与のためのケアマネジメントシート | excel版[27KB] | pdf版[56KB] |
| 軽度者の福祉用具貸与の例外的な利用について(説明書） | pdf版[144KB] | |
| 軽度者への福祉用具貸与の例外給付条件一覧（別紙） | pdf版[60KB] | |
軽度者の福祉用具貸与の例外的な利用について(説明書）に記載されている書類をご準備のうえ、提出して下さい。